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广东省198彩厅关于印发《广东省养老机构责任保险统保示范项目实施方案》的通知
发布时间:2017年05月18日 信息来源:】 【打印】 【关闭
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粤民发〔201760

各地级以上市198彩局,佛山市顺德区198彩和人力资源社会保障局:

为预防和化解养老行业风险,保障养老机构和住养老人的合法权益,根据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《关于推进养老机构责任保险工作的指导意见》(民发〔201447号)、《广东省人198彩府关于加快发展养老服务业的实施意见》(粤府〔201525号)和《广东省198彩厅 广东保监局 广东省老龄办关于建立养老机构责任保险制度的通知》(粤民发〔201654号)等文件精神,省厅启动了广东省养老机构责任保险统保示范项目(以下简称“统保示范项目”)工作,并通过公开招标遴选了五家承保机构组成共保体,同时建立了“广东省养老机构责任保险统保示范项目应急及事故防控中心”和“广东省养老机构责任保险统保示范项目事故赔偿处理中心”两个机构辅助实施该项工作。今年32日,广东省198彩厅与江泰保险经纪股份有限公司广东分公司、中国平安财产保险股份有限公司广东分公司、中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司、中国人寿财产保险股份有限公司广东省分公司、中华联合财产保险股份有限公司广东分公司、中国大地财产保险股份有限公司广东分公司共同签订了《广东省养老机构责任保险统保示范项目框架协议》。为加快推进项目实施,现将《广东省养老机构责任保险统保示范项目实施方案》印发给你们,请抓紧组织实施。

 

             广东省198彩厅

             2017317

  联系人及电话:

  广东省198彩厅    露  020-83340636

  江泰保险经纪公司 向雄飞 020-61220832/13925101519                                                                        

广东省养老机构责任保险统保

示范项目实施方案

为贯彻落实《关于推进养老机构责任保险工作的指导意见》(民发〔201447号)、《广东省人198彩府关于加快发展养老服务业的实施意见》(粤府〔201525号)和《关于建立养老机构责任保险制度的通知》(粤民发〔201654号)文件精神,结合我省实际,特制订本实施方案。

一、指导思想

认真贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神,落实国家和省的大力发展养老服务业,建立养老机构责任保险制度要求,以加强养老机构风险管理,全面提升服务质量为出发点,坚持“政策引导、政府推动、专业服务、市场化运作”的原则,加快推进养老机构责任保险工作,提升我省养老机构风险防控和管理水平,健全我省社会养老服务体系,促进我省养老服务业健康有序发展。

二、主要目标

将保险机制引入养老服务行业,充分发挥保险的经济补偿和社会管理功能。确保迅速有效的开展事故抢险救援和善后处理工作,同时促进养老机构安全监管,最大限度地减少事故的发生,提升养老机构服务质量和安全管理水平。到2018年底,公办养老机构参保率要实现全覆盖,民办养老机构要实现覆盖80%以上;到2020年全面建立全省统一规范的养老机构责任保险制度,实现全省养老机构100%参保。

三、统保示范项目保险方案(详细条款见附件1

(一)投保人或被保险人

投保人或被保险人广东省行政辖区内参加广东省统保示范项目的各类养老机构。

(二)保险保障范围

1)住养老人责任保障。在保险期间内,在养老机构依法从事养老服务活动过程中,因发生意外事故造成住养老人人身损害,被保险人有过错的,依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照保险合同约定负责赔偿(保险合同见附件2

2)公平原则保障。在保险期间内,在广东省内依法从事养老服务活动过程中,住养老人遭受人身损害,住养老人及被保险人对损害的发生都没有过错,但依照法院判决或广东省养老机构责任保险事故赔偿处理中心或事故鉴定委员会认定被保险人仍应对住养老人给予经济损失补偿时,保险人按照保险合同约定负责赔偿。

3)第三者责任保障。在保险期间内,在本保险合同列明承保区域内依法从事养老服务活动过程中,因发生意外事故造成第三者(包括老人家属、进入被保险人经营场所提供服务或参观的人员、访客等)人身损害或财产损失,依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照保险合同约定负责赔偿。

4)从业人员责任保障。在本保险期间内,发生事故导致被保险人的从业人员遭受人身损害的,应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人依照本保险合同的约定负责赔偿。

5)紧急救援费用保障。发生保险事故后,被保险人为防止或减少人员伤亡所支付的合理的、必要的费用,保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。

6)法律费用保障。发生可能引起保险合同项下索赔的情形时,被保险人被提起诉讼或仲裁,事先经保险人书面同意的合理的、必要的仲裁费、诉讼费、鉴定费、律师费及其他相关费用等保险人依照保险合同约定负责赔偿。

(三)赔偿限额

1.每次事故每位住养老人责任限额:25万元。

2.每次事故及累计责任限额:2500万元。

(四)保费标准

1.包含从业人员责任保障的,每年每床120元。

2.不包含从业人员责任保障的,每年每床110元。

实际保费金额以投保时实际入住住养老人的床位数为准,并在以上保费的基础上根据医疗费用限额、是否能够提供养老机构设立许可证书、养老机构星级评定的等级及上一年度赔付率情况上浮或下浮一定比例(详细费率见附件3

四、组织机构

(一)成立统保示范项目专项领导小组,负责统保示范项目的组织、实施及管理工作。领导小组的组长为广东省198彩厅饶美奕副厅长,副组长为社会福利和慈善事业处处长聂元松,江泰经纪广东分公司总经理冯洁玲,中国平安广东分公司总经理石合群。小组成员为五家保险公司的相关负责人。领导小组下设工作小组,工作小组组长由地级以上市198彩局分管局长担任,副组长由县(市、区)198彩局分管领导担任,组员由地级以上市198彩局福利科(处)和县(市、区)198彩局负责此项工作人员组成。统保示范项目的具体实施工作由江泰经纪广东分公司牵头负责。

(二)成立广东省养老机构责任保险统保示范项目应急及事故防控中心(以下简称“应急及事故防控中心”)。主要职责是通过对养老机构的事故勘察和回访,预防和控制养老机构在运营中存在的各类风险。组织应急救援演练、保险培训、风险管理研讨会等形式,不断提升养老行业内相关人员的风险管理意识。定期开展风险情况通报,提出整改意见,做好养老机构风险防控工作。该中心由各级198彩系统、江泰经纪广东分公司和五家保险公司共同组建,具体工作由江泰经纪广东分公司牵头负责。

(三)成立广东省养老机构责任保险事故赔偿处理中心和事故鉴定委员会(以下简称“事故赔偿处理中心”)。主要职责是对参与统保示范项目的养老机构发生的所有事故案件进行责任审定和损失确定。该中心由各级198彩系统、江泰经纪广东分公司和五家保险公司共同组建,具体工作由江泰经纪广东分公司牵头负责。事故鉴定委员会是事故赔偿处理中心的非常设机构,主要职责为调解和认定有争议的保险赔偿案件的责任或损失。委员会成员固定,由法律行业专家、保险行业专家、保险公司代表、经纪公司代表以及198彩系统委派或组织的养老行业专家等代表共同组成。如出现保险事故纠纷,启动养老机构责任保险事故鉴定委员会机制,通过委员会成员投票表决认定事故责任。

五、实施办法

(一)统保示范项目投保流程

由养老机构填写投保单,江泰经纪公司收取并进行审核后,通知投保单位将保险费交付统保示范项目开立的统一保险费专收账户(账户名称:中国平安财产保险股份有限公司广东分公司,开户行:中国工商银行广州市红棉支行,账号:3602014329200046626)。统保示范项目的首席承保公司中国平安财产保险股份有限公司广东分公司收到保险费后出具正式保险单、发票,再由江泰经纪公司审核、递送至各参保单位。如有任何投保问题,可拨打统保示范项目设立的24小时服务热线(400-616-9933)或联系各地专责服务人员(见附件4)。 

(二)投保示范项目理赔流程

1、报案。若发生事故,养老机构应立即拨打统保示范项目指定报案电话进行报案(日间电话:020-61220833 020-6122081724小时服务热线:400-616-9933;客服QQ2929411189)或联系各地专责服务人员(见附件4)。

2、救援、救治。养老机构应在事故发生后及时进行人员救治和财产施救;在进行事故救援、人员救治、财产施救时,请以拍照、录像等方式注意保留各种相关的证明材料;

3、配合现场查勘(事故调查)。如需对事故现场进行查勘,养老机构需配合事故赔偿处理中心、保险公司等相关方进行现场查勘;

4、提交索赔单证。养老机构向事故赔偿处理中心提交相关索赔单证(索赔材料清单由事故赔偿处理中心协助提供);

5、事故定责定损。事故赔偿处理中心进行定责定损,出具理算报告,保险公司按照报告支付赔款;

6、养老机构收取赔款结案。

六、保障措施

(一)加大政策与资金支持。各地198彩部门要深刻认识实施统保示范项目的重要意义,全力推进项目的实施工作。针对养老机构的风险点不断完善统保示范项目的保障方案和具体操作办法,有针对性地出台相关政策。公办养老机构购买责任保险的费用纳入当地政府财政预算。各地通过对民办养老机构的运营补贴、星级评定等多种方式鼓励和引导民办养老机构积极投保。

(二)加强组织机构领导。各地要根据省厅的统一部署,成立统保示范项目专责工作小组。工作小组组长由地级以上市198彩局分管局长担任,副组长由县、区(市)198彩局分管领导担任,组员由地级以上市198彩局福利科(处)和县(区)198彩局负责此项工作人员组成。请各地于327日前将工作小组人员名单(附件5)和________市养老机构明细表(附件6)汇总后报至省198彩厅。

(三)加强风险防控工作。各级198彩部门要将实施养老机构责任保险与机构安全监管相结合。要将养老机构的参保率纳入198彩工作的年度绩效考核指标。每月10日前由江泰经纪公司将各级198彩系统本辖区内的养老机构投保情况、事故理赔情况和风险防控报告送至当地198彩部门。各地在收到风险防控报告后提出整改措施,并将整改落实情况形成书面材料于每季度末30日前报至省198彩厅。

(四)加强宣传培训工作。各地要对统保示范项目的负责人员和养老机构管理人员集中开展相关培训,对养老机构责任保险的保障范围、投保方式、理赔程序和纠纷处理办法等具体内容进行宣讲学习,将统保示范项目的培训工作纳入年度工作计划。积极做好统保示范项目的宣传工作,协调198彩票安全吗媒体对统保示范项目给予宣传推广,通过制作简报、发放宣传手册、提供服务咨询等方式,引导民办养老机构积极参与统保示范项目。

(五)加强沟通协调工作。统保示范项目涉及198彩部门、养老机构、经纪公司、保险公司等各方参与。各地要协调好统保示范项目各方参与主体的关系,加强合作沟通,积极配合江泰经纪广东分公司落实具体实施工作,及时沟通养老机构的风险管理情况,及时发现并杜绝事故安全隐患,及时研究解决统保示范项目实施过程中遇到的困难和问题。

附件:1.统保示范项目保险条款

    2.统保示范项目保险合同样式

    3.统保示范项目保险费率规章

    4.统保示范项目各地专责服务人员

    5.统保示范项目工作小组人员名单

    6._________市养老机构明细表

 

  

附件1:统保示范项目保险条款

 

广东省养老机构责任保险统保示范项目保险条款

 

总则

第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

第二条 第二条广东省行政区域内,凡依法为老年人提供集中居住和照料服务的198彩、事业单位或其他社会组织均可作为本保险合同的被保险人。

 

 

保险责任

第三条 住养老人责任保障

在保险期间内,在本保险合同列明承保区域内依法从事养老服务活动过程中,因发生意外事故造成住养老人人身损害,被保险人有过错的,依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照保险合同约定负责赔偿。

第四条 公平原则保障

在保险期间内,在本保险合同列明承保区域内依法从事养老服务活动过程中,住养老人遭受人身损害,住养老人及被保险人对损害的发生都没有过错,但依照法院判决或广东省养老机构责任保险调解处理中心或事故鉴定委员会认定被保险人仍应对住养老人给予经济损失补偿时,保险人按照保险合同约定负责赔偿。

第五条 第三者责任保障

在保险期间内,在本保险合同列明承保区域内依法从事养老服务活动过程中,因发生意外事故造成第三者人身损害或财产损失,依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照保险合同约定负责赔偿。

第六条 从业人员责任保障

在本保险期间内,发生下列情形导致被保险人的从业人员遭受人身损害的,依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人依照本保险合同的约定负责赔偿:

1、在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

2、工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4、在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。

第七条 紧急救援费用保障

发生本保险合同第三条、第五条、第六条项下的保险事故后,被保险人为防止或减少人员伤亡所支付的合理的、必要的费用(以下简称紧急救援费用),保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。

第八条 法律费用保障

发生可能引起保险合同项下索赔的情形时,被保险人被提起诉讼或仲裁,事先经保险人书面同意的合理的、必要的仲裁费、诉讼费、鉴定费、律师费及其他相关费用等(以下简称法律费用),保险人依照保险合同约定负责赔偿。

 

责任免除

第九条 下列原因造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:

(一)投保人、被保险人及其代表的故意行为;

(二)战争、敌对行动、军事行动、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动;

(三)核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染;

(四)大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染;

()自然灾害及不可抗力,但因被保险人防范措施不落实、应急救援预案或者防范救援措施不力,由自然灾害引发的事故除外;

(六)行政行为或司法行为。

第十条 有下列情形之一的,保险人不负责赔偿:

(六)行政行为或司法行为。

(一)在保险事故发生之前住建部门或有资质的机构鉴定房屋建筑不安全,被保险人

仍继续使用的;

(二)被保险人与住养老人未办理入住手续的;

(三)被保险人超出其服务范围提供服务的;

(四)因医疗损害事件造成住养老人人身损害的,但因被保险人或其附属医疗机构提供的医疗服务造成的事故除外。

第十一条 下列损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:

(一)被保险人的从业人员由于职业病、分娩、流产所致的人身损害;

(二)被保险人的从业人员或第三者因故意行为、违法犯罪行为、醉酒、吸毒、自残、自杀导致自身的人身损害;

(三)被保险人或其代表、从业人员所有的或由其保管或控制的财产的损失;

(四)被保险人或其代表、从业人员因经营或职责需要一直使用或占用的任何物品、

土地、房屋或其他建筑的损失;

(五)文物、软件、数据、现金、信用卡、票据、单证、有价证券、文件、帐册、198彩资料及其他不易鉴定价值的财产损失;

(六)被保险人依法应承担的合同责任,但无合同存在时仍然应由被保险人承担的法律责任不在此限;

(七)罚款、罚金及惩罚性赔偿;

(八)任何间接损失;

(九)本保险合同中载明的免赔额。

第十二条 其他不属于保险责任范围内的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿。

 

责任限额与免赔额

第十三条 责任限额包括累计责任限额,每次事故责任限额,每次事故及累计法律费用责任限额,每次事故每位住养老人责任限额,每次事故每位住养老人医疗费用责任限额,每次事故每位住养老人残疾辅助器具费限额,每次事故每位住养老人丧葬费限额,每次事故每位住养老人紧急救援费用限额,每次事故每位住养老人公平原则限额,每次事故每位第三者责任限额,每次事故每位第三者医疗费用责任限额,每次事故每位第三者紧急救援费用限额每次事故每位从业人员责任限额,每次事故每位从业人员医疗费用责任限额,每次事故每位从业人员紧急救援费用限额由投保人与保险人协商确定,并在保险合同中载明。

第十四条 免赔额由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定,并在保险合同中载明。

 

保险期间

第十五条 除另有约定外,保险期间为一年,以保险单载明的起讫时间为准。

 

保险人义务

第十六条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十七条 保险人依本保险条款第二十二条取得的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。保险人在保险合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿责任。

第十八条 保险事故发生后,投保人、被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,保险人应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十九条 保险人收到被保险人的赔偿请求后,应当及时就是否属于保险责任作出核定,并将核定结果通知被保险人。情形复杂的,应当在三十日内做出核定并将核定结果通知被保险人,对属于保险责任的,在与被保险人达成有关赔偿的协议后十日内,履行赔偿义务。

保险人依照前款的规定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿通知书,并说明理由。

第二十条 保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿的数额后,应当支付相应的差额。

第二十一条 被保险人给住养老人或第三者或从业人员造成损害,被保险人对住养老人或第三者或从业人员应负的赔偿责任确定的,根据被保险人的请求,保险人应当直接向提出损害赔偿请求的住养老人或第三者活或从业人员支付赔款。被保险人怠于提出索赔的,住养老人或第三者或从业人员有权根据本保险合同就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。

被保险人给住养老人或第三者或从业人员造成损害,被保险人未向该住养老人或第三者或从业人员赔偿的,保险人不得向被保险人赔偿保险金。

 

投保人、被保险人义务

第二十二条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿责任,但应当退还保险费。

第二十三条 投保人应按照合同约定缴纳保险费。投保人在约定交费日后交付保险费的,保险人对交费之前发生的保险事故不承担保险责任。

第二十四条 在保险合同有效期内,如重要事项变更导致保险标的危险程度显著增加的,被保险人应当及时书面通知保险人,保险人应及时办理批改手续,调整保险费或解除合同。

被保险人未履行前款约定的通知义务的,因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿保险金的责任。

第二十五条 发生保险责任范围内的事故,被保险人应该:

(一)尽力采取必要、合理的措施,防止或减少损失,否则,对因此扩大的损失,保险人不承担赔偿责任;

(二)立即通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况;故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外;

(三)保护事故现场,允许并且协助保险人进行事故调查;对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失情况的,保险人不承担赔偿责任。

第二十六条 被保险人收到损害赔偿请求时,应及时通知保险人。未经保险人书面同意,被保险人对住养老人或第三者或从业人员做出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿,保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定,不属于本保险责任范围或超出赔偿限额的,保险人不承担赔偿责任。

第二十七条 保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿保险金时,被保险人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务,导致保险人无法核实损失情况的,保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。

第二十八条 发生保险责任范围内的损失,应由有关责任方负责赔偿的,被保险人应行使或保留行使向该责任方请求赔偿的权利。保险事故发生后,在保险人未赔偿保险金之前,被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的,保险人不承担赔偿责任;保险人向被保险人赔偿保险金后,被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的,该行为无效。

在保险人向有关责任方行使代位请求赔偿权利时,被保险人应当向保险人提供必要的文件和其所知道的有关情况。由于被保险人故意或因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的,保险人可以扣减或要求返还相应的保险金。

第二十九条 被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时,应及时以书面形式通知保险人;接到法院传票或其他法律文书后,应将其副本及时送交保险人。必要时,经被保险人同意,保险人可以以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜,被保险人应提供有关文件并给予必要协助。

对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失,保险人不承担赔偿责任。

 

赔偿处理

第三十条 保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础:

(一)广东省养老机构责任保险调解处理中心或事故鉴定委员会依据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国老年人权益保障法》等法律、法规及本保险合同的约定做出的赔偿决定;

(二)仲裁机构裁决、仲裁机构调解;

(三)人民法院判决、人民法院调解;

(四)保险人认可的其他方式。

第三十一条 被保险人向保险人请求赔偿时,应提交下列证明材料:

(一)索赔通知书(含事故情况说明);

(二)伤亡人员名单、身份证明、被保险人与住养老人或者其代理人签订的服务协议及被保险人与从业人员签订的劳动合同或其他可以证明其劳动关系的文件;

(三)住养老人及第三者及从业人员病历资料;发生人员死亡的,提供医疗机构或公安机关出具的死亡证明,宣告死亡的,提供人民法院宣告死亡的证明;发生人员受伤致残的,提供伤残鉴定机构或有伤残鉴定资质的医疗机构出具的残疾程度证明;

(四)医疗费用发票以及依照本保险合同第三十二条、第三十三条、第三十四条应当由被保险人承担的费用的证明材料;

(五)有关的法律文书(裁定书、裁决书、判决书、调解书等)或和解协议以及其他投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

第三十二条 对于本保险合同第三条所指经济赔偿责任,保险人按照以下约定负责赔偿:

(一)住养老人死亡的,保险人对死亡赔偿金按照每次事故每位住养老人责任限额赔偿。

(二)住养老人残疾的,残疾级别依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667-2002)或《人体损伤致残程度分级》确定;保险人对残疾赔偿金按照附表对应的伤残赔偿比例乘以每次事故每位住养老人责任限额进行赔偿。

(三)医疗费用,保险人按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《司法解释》)的赔偿标准计算,并在每次事故每位住养老人医疗费用责任限额内进行赔偿。对于伤残鉴定前发生的医疗费用,经被保险人请求,保险人应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。保险事故发生后,住养老人已经从基本医疗保险获得医疗费用报销的金额以及从其他途径获得的医疗费用赔偿金额,保险人不负责赔偿。

医疗费用包括医疗费(含因抢救所支付的医疗费)、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、康复费、后续治疗费以及必要的营养费。

(四)误工费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、丧葬费以及住养老人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失,保险人按照《司法解释》的赔偿标准计算,并在每次事故每位住养老人责任限额内赔偿。

(五)对于住养老人必要的陪护人员支出的合理交通费、住院伙食补助费以及亲属办理丧葬事宜支出的合理的交通费、住宿费和误工损失的赔偿标准,陪护人员和办理丧葬事宜的亲属各以两人为限。

第三十三条 对于本保险合同第五条所指经济赔偿责任,保险人根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《司法解释》)计算的赔偿金额乘以被保险人在事故中承担的责任比例在本保险合同列明的赔偿限额内进行赔偿。

第三十四条 对于本保险合同第六条所指经济赔偿责任,保险人按照以下约定负责赔偿:

(一)本保险与工伤保险是并行关系,因保险事故导致被保险人从业人员死亡或残疾的,被保险人可以选择向保险人或者工伤保险进行索赔。无论被保险人是否向工伤保险索赔,保险人负责对死亡赔偿金、残疾赔偿金在本保险合同约定的限额内进行赔偿。

(二)被保险人从业人员死亡的,保险人对死亡赔偿金按照每次事故每位从业人员责任限额赔偿。

(三)被保险人从业人员残疾的,伤残级别依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)确定;保险人对残疾赔偿金按照附表对应的伤残赔偿比例乘以每次事故每位从业人员责任限额进行赔偿。

(四)对于被保险人从业人员的医疗费用,保险人依照《工伤保险条例》的赔偿标准在每次事故每位从业人员医疗费用责任限额进行赔偿。

医疗费用包括医疗费、住院伙食补助费、交通食宿费、康复费用、生活护理费、辅助器具费。其中,停工留薪期内护理费每日赔偿标准以广东省上年度在岗职工月平均工资1人的标准/30为限。

(五)对于被保险人的从业人员暂时丧失工作能力而遭受的误工损失(以下简称“误工费”),保险人的赔偿标准为:被保险人的从业人员月工资标准/30×实际丧失工作能力天数。月工资标准依照被保险人的从业人员在事故发生日前十二个月的平均工资计算,不足十二个月按实际月数平均,实际丧失工作能力天数包括节假日。误工费在伤残程度确定后停发,最长赔付天数365天。

(六)如被保险人从业人员已经从工伤保险或者其他途径获得医疗费用、误工费的全额赔偿,则保险人对医疗费用、误工费不承担赔偿责任;如被保险人从业人员已经从工伤保险或者其他途径获得医疗费用、误工费的部分赔偿,则保险人仅对剩余部分承担赔偿责任。

第三十五条 发生保险事故后,保险人所承担的本保险合同第七条项下的每位住养老人紧急救援费用或每位第三者紧急救援费用或每位从业人员紧急救援费用按被保险人应当承担的责任比例在保险标的损失赔偿金额以外另行计算,最高分别不超过每次事故每位住养老人紧急救援费用限额或每次事故每位第三者紧急救援费用限额或每次事故每位从业人员紧急救援费用限额。被保险人可以从本保险合同第三十二条、第三十三条、第三十四条项下列明的赔偿项目中获得的赔偿金额不属于紧急救援费用的赔偿范围。

本保险合同所指紧急救援费用仅为被保险人应承担的必要的、合理的紧急药物和医疗用品的递送费用以及紧急医疗转运费用。

第三十六条 保险人对每次事故每位住养老人残疾辅助器具费的赔偿金额不超过每次事故每位住养老人残疾辅助器具费限额,且在每次事故每位住养老人责任限额以内计算赔偿。保险人对每次事故每位住养老人丧葬费的赔偿金额不超过每次事故每位住养老人丧葬费限额,且在每次事故每位住养老人责任限额以内计算赔偿。保险人对每次事故每位住养老人医疗费用的赔偿金额不超过每次事故每位住养老人医疗费用责任限额,且在每次事故每位住养老人责任限额以内计算赔偿。保险人对每次事故每位住养老人的赔偿金额不超过每次事故每位住养老人责任限额,且在每次事故责任限额以内计算赔偿。保险人对每次事故每位住养老人公平原则的赔偿金额不超过每次事故每位住养老人公平原则限额,且在每次事故每位住养老人责任限额以外计算赔偿。保险人对每次事故每位住养老人紧急救援费用的赔偿金额不超过每次事故每位住养老人紧急救援费用限额,且在累计责任限额以外计算赔偿。

第三十七条 保险人对每次事故每位第三者医疗费用的赔偿金额不超过每次事故每位第三者医疗费用责任限额,且在每次事故每位第三者责任限额以内计算赔偿。保险人对每次事故每位第三者的赔偿金额不超过每次事故每位第三者责任限额,且在每次事故责任限额以内计算赔偿。保险人对每次事故每位第三者紧急救援费用的赔偿金额不超过每次事故每位第三者紧急救援费用限额,且在累计责任限额以外计算赔偿。

第三十八条 保险人对每次事故每位从业人员医疗费用的赔偿金额不超过每次事故每位从业人员医疗费用责任限额,且在每次事故每位从业人员责任限额以内计算赔偿。保险人对每次事故每位从业人员的赔偿金额不超过每次事故每位从业人员责任限额,且在每次事故责任限额以内计算赔偿。保险人对每次事故每位从业人员紧急救援费用的赔偿金额不超过每次事故每位从业人员紧急救援费用限额,且在累计责任限额以外计算赔偿。

第三十九条 保险人对每次事故各项损失的赔偿金额之和不超过每次事故责任限额,保险人对多次事故的赔偿金额之和不超过累计责任限额。

第四十条 保险人对每次事故法律费用的赔偿金额不超过每次事故法律费用责任限额,且在每次事故及累计责任限额以外另行计算赔偿。保险人对多次事故法律费用的赔偿金额之和不超过累计法律费用责任限额。

第四十一条 发生保险责任范围内的损失,存在其他责任方的,经被保险人申请,保险人按照本保险合同的约定先行赔偿,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对其他责任方请求赔偿的权利。

第四十二条 发生保险事故时,如果被保险人的损失能够从其他相同保障的保险项下也获得赔偿,则本保险人按照本保险合同的责任限额与所有有关保险合同的责任限额总和的比例承担赔偿责任。

其他保险人应承担的赔偿金额,本保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的,保险人有权向被保险人追回多支付的部分。

第四十三条 被保险人向保险人请求赔偿的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

 

争议处理

   第四十四条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,可向中华人民共和国法院起诉。

第四十五条 本保险合同的争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

 

其他事项

第四十六条 除本保险合同约定及法律规定外,本保险合同成立后,保险人不得解除本保险合同。

第四十七条 保险责任开始前,投保人或保险人要求解除保险合同的,保险人应当退还全部保险费。保险责任开始后,投保人要求解除保险合同的,自通知保险人之日起,保险合同解除,保险人应向投保人退还未满期保险费。

 

 

 

附表:

项 目

伤残级别

伤残等级赔偿比例表

(一)

死亡

100

(二)

Ⅰ级伤残

100

(三)

Ⅱ级伤残

90

(四)

Ⅲ级伤残

80

(五)

Ⅳ级伤残

70

(六)

Ⅴ级伤残

60

(七)

Ⅵ级伤残

50

(八)

Ⅶ级伤残

40

(九)

Ⅷ级伤残

30

(十)

Ⅸ级伤残

20

(十一)

Ⅹ级伤残

10

 


 

释义

保险合同:是指投保人与保险人约定的保险权利、义务关系的协议。

保险人:是指与投保人订立保险合同,并依照合同约定承担赔偿责任的保险公司。

投保人:是指与保险人订立保险合同,负有支付保险费义务的198彩。

被保险人:是指受保险合同保障,享有保险金请求权的198彩。

意外事故:本保险合同所指意外事故是指不可预料的、被保险人无法控制并造成人身伤亡或财产损失的突发性事件。

第三者:是指除保险人、被保险人及其从业人员、住养老人之外的其他人员及其他第三方,包括但不限于:老人家属、进入被保险人经营场所提供服务或参观的人员、访客等,包括被保险人收养的无人抚养的孤儿、弃婴、残疾儿童和残疾人员。

从业人员:是指与被保险人签订劳动合同或存在劳动关系(包括事实劳动关系)的各种用工形式、各种用工期限,接受被保险人给付的劳动报酬,且符合国家劳动法规定的合法劳动者,也包括退休返聘的人员、劳务派遣人员或兼职人员、短期工、临时工、季节工和徒工、实习生。

被保险人及其代表:指被保险人以及被保险人的法人代表、董事长、副董事长、董事、经理、副经理、总会计师、总工程师,不包括从业人员。

财产损失:是指有形财产的物质损坏。

间接损失:指由于发生事故造成被保险人名誉/声誉损失、潜在的收入损失、费用的损失和增加等。

每次事故:是指一次事故或同一事件引起的一系列事故。

免赔额:指保单中约定的由被保险人自行承担的损失金额。

广东省养老机构责任保险调解处理中心、事故鉴定委员会:是负责本198彩保险事故的调解、处理、鉴定的专业化运行、制度化管理的机构。

自然灾害:本保险合同所称自然灾害是指雷击、暴雨、洪水、暴风、龙卷风、冰雹、台风、飓风、沙尘暴、暴雪、冰凌、突发性滑坡、崩塌、泥石流、地震、地面突然下陷下沉及其他人力不可抗拒的破坏力强大的自然现象。

未满期保费:是指保险人应退还的剩余保险期间的保险费,未满期保险费按照以下公式计算:

未满期保险费=总保险费×(合同解除之日与保险期间截止日期间/保险期间天数)×(累计责任限额-累计赔偿金额)/累计责任限额

累计赔偿金额=已决赔款金额+未决赔款金额

未决赔款是指广东省养老机构责任保险调解处理中心或事故鉴定委员会确定的案件估损金额。如投保人对未决赔款金额有异议,则保险人在未决案件赔偿结案后再向投保人退还未满期保险费。

   

附件2保险合同样式

一、投保人:

养老机构名称

二、被保险人:

养老机构名称

三、标的地址:

养老机构地址

四、营业性质:

 

五、床位数:

核定床位数:

投保床位数:

六、保险期间:

   0:00起,至    24:00止,共12个月

七、责任限额:

住养老人

每次事故每位住养老人责任限额

25万元

每次事故每位住养老人医疗费用责任限额

5万元

每次事故每位住养老人残疾辅助器具费限额

0.6万元

每次事故每位住养老人丧葬费限额

1万元

每次事故每位住养老人紧急救援费用限额

0.2万元

每次事故每位住养老人公平原则限额

2万元

第三者

每次事故每位第三者责任限额

50万元

每次事故每位第三者医疗费用责任限额

5万元

每次事故每位第三者紧急救援费用限额

0.2万元

从业人员

每次事故每位从业人员责任限额

50万元

每次事故每位从业人员医疗费用责任限额

5万元

每次事故每位从业人员紧急救援费用限额

0.2万元

每次事故及累计责任限额:2500万元

每次事故及累计法律费用责任限额:20万元

八、免赔额:

每次事故每位第三者财产损失绝对免赔额:200;其他无免赔。

九、附加条款:

1、违反条件条款:兹经双方同意,本保险条件和保证分别适用于每一承保风险和每一危险单位,而非共同适用于所有承保风险和危险单位。如因被保险人疏忽或过失,则对该条件和保证的违反不影响本保险单整体效力;被保险人对某些条件和保证的违反仅使该违反所适用风险涉及的那一部分危险单位的保障失效,不影响其它保障的有效性。

2、外出组织活动扩展条款:在保险期间内,被保险人在其所在地以外组织住养老人参加社交、娱乐、运动等活动(也包括由被保险人的从业人员陪同短途旅游、参加节庆活动、陪护就医等活动)的过程中,因发生意外事故造成住养老人人身损害,依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照保险合同约定负责赔偿。

3、住养老人走失扩展条款:在保险期间内,被保险人依法从事养老服务活动过程中,住养老人从被保险人所在地走失,并且在走失期间因意外事故遭受人身损害,依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照保险合同约定负责赔偿。

若住养老人走失后,经公安机关立案9个月未找到下落者视为推定身故,保险公司按约定限额承担赔付责任。若住养老人寻回,则被保险人应向保险公司返还赔款。

上款所称住养老人走失不包括住养老人依照住养协议从被保险人所在地正常离开后走失遭受人身损害的情形。

4、期内实际入住床位数变动条款:兹经双方同意, 若被保险人的实际入住床位数在保险期间内变动在10%以内(含),则保险费不做增减;若被保险人的实际入住床位数在保险期间内变动超过10%,则对超过10%的部分进行保险费的增减批改。

十、特别约定:

1、错误和遗漏约定:兹经双方同意,本保险项下的赔偿责任不因被保险人非故意地延迟、错误或遗漏向保险人申报有关变更或其它有关信息而被拒负,一旦被保险人明白其疏忽或遗漏应在合理的时间内尽快向本公司申报,并根据保险人要求支付自风险增加之日起的适当的附加保险费。

不正确的、有缺陷的或错误的评估不可视为非故意的错误与遗漏。

2、代位权行使约定:若被保险人未提供《养老机构设立许可证》,且有下列情形之一,发生意外事故造成住养老人人身损害,保险人按照本保险合同的约定先行赔偿,但保险人有在其已经赔偿的金额范围内向被保险人提出请求赔偿的权利。

1.被保险人无建设单位的竣工验收合格证明;

2.被保险人无卫生防疫、环境保护部门的验收报告或者审查意见,以及公安消防部门出具的建设工程消防设计审核、消防验收合格意见,或者消防备案凭证。

3、从业人员责任约定:本保单从业人员责任为可选项,被保险人可选择是否缴纳相应保费扩展该部分责任。

4、本保单约定保险人不以被保险人无《养老机构设立许可证》为理由拒赔。

十一、中介渠道:

江泰保险经纪股份有限公司广东分公司

销售人员:      执业证号:

十二、保费标准:

120/床(含从业人员责任);110/床(不含从业人员责任)

十三、保险费:

根据投保床位数和调整因子计算

十四、适用条款:

广东省养老机构责任保险统保示范项目保险条款

十五、付费日期:

按保监会要求实行见费出单

十六、补充说明:

1)本保险未约定之处,以《广东省养老机构责任保险框架协议》为准。

2)在本保险合同中,特别约定效力高于特别条款及基本条款,特别条款的效力高于基本条款。

3)投保时间不足一年保费按天计算。

十七、司法管辖:

本保单的司法管辖为中华人民共和国司法管辖

十八、争议处理:

广东省养老机构责任保险事故赔偿处理中心和事故鉴定委员会

十九、保险人及共保份额:

首席保险人:

中国平安财产保险股份有限公司广东分公司     50%

共保保险人:

中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司    20%

中国人寿财产保险股份有限公司广东省分公司    15%

中华联合财产保险股份有限公司广东分公司     10%

中国大地财产保险股份有限公司广东分公司      5%

 

附件3:统保示范项目费率规章

 

广东省养老机构责任保险统保示范项目费率规章

 

一、基本险基础保费

住养老人

每次事故每位住养老人责任限额

25万元

每次事故每位住养老人医疗费用责任限额

5万元

每次事故每位住养老人残疾辅助器具费限额

0.6万元

每次事故每位住养老人丧葬费限额

1万元

每次事故每位住养老人紧急救援费用限额

0.2万元

每次事故每位住养老人公平原则限额

2万元

第三者

每次事故每位第三者责任限额

50万元

每次事故每位第三者医疗费用责任限额

5万元

每次事故每位第三者紧急救援费用限额

0.2万元

从业人员

每次事故每位从业人员责任限额

50万元

每次事故每位从业人员医疗费用责任限额

5万元

每次事故每位从业人员紧急救援费用限额

0.2万元

每次事故及累计责任限额:2500万元

每次事故及累计法律费用责任限额:20万元

每床保费

包含从业人员责任保障的,  120 /

不包含从业人员责任保障的,  110 /

基础保费

每床保费*实际入住床位数

注:养老机构实际入住床位数按照投保时实际入住住养老人的床位数确定。

二、调整因子

1住养老人医疗费用限额调整因子

序号

每次事故每位住养老人医疗费用责任限额

浮动比例

1

5万元

0%

2

3万元

-10%(下浮)

 

2、经营许可调整因子

 

序号

浮动比例

浮动比例

1

不提供《养老机构设立许可证》的

+10%(上浮)

2

提供《养老机构设立许可证》的

0%

3、星级评定调整因子

序号

养老机构星级

浮动比例

1

一星

0%

2

二星

-1%(下浮)

3

三星

-3%(下浮)

4

四星

-8%(下浮)

5

五星

-15%(下浮)

 

4赔付率调整因子(仅适用于续保)

序号

上年赔付率

浮动比例

1

300%及以上

+60%(上浮)

2

200%(含)-300%(不含)

+30%(上浮)

3

120%()-200%(不含)

+10%(上浮)

4

0%(不含)-120%(不含)

0%

5

0%

-10%(下浮)

注:1、本调整因子仅适用于续保;

2、上年赔付率=(上年度已决赔款金额+上年度未决赔款金额)/上年度保险费*100%;其中上年度已决赔款金额指上年度已结案件的赔款金额(需要扣除通过追偿追回的赔款),上年度未决赔款金额是指广东省养老机构综合责任保险调解处理中心或事故鉴定委员会确定的案件估损金额;

 

三、保险费计算公式

总保险费 = 基础保费 *1 + 住养老人医疗费用限额调整因子) *1 + 经营许可调整因子) *1 + 星级评定调整因子) *1 + 赔付率调整因子)

 

 

附件4:统保示范项目各地专责服务人员

地市

服务人员

联系电话

分管领导

联系电话

广州市

 

13512754887

向雄飞

13925101519

广州市

魏漫丽

13922250687

向雄飞

13925101519

广州市

邓振鹏

13711182637

向雄飞

13925101519

广州市

罗钧彧

13902288474

向雄飞

13925101519

广州市

莫广敏

15820234953

向雄飞

13925101519

深圳市

冼志锋

13928669078

郑泽丰

13929969779

珠海市

 

18680580955

向雄飞

13925101519

汕头市

顾建平

13929693224

贾雪飞

13922291764

佛山市

余志鑫

18825409561

郑泽丰

13929969779

韶关市

 

13760601337

 

13570202247

河源市

罗少文

13528556073

 

13539955210

梅州市

 

13631473863

 

13539955210

惠州市

 

13809668613

 

13539955210

汕尾市

 

13809668613

 

13539955210

东莞市

林秀贞

13528556073

向雄飞

13925101519

中山市

陈嘉杰

18666629386

向雄飞

13925101519

江门市

陈嘉杰

18666629386

郑泽丰

13929969779

阳江市

卢国达

13763075353

 

13602720027

湛江市

刘丹红

13702720595

 

13602720027

茂名市

凌小玲

13302511088

 

13602720027

肇庆市

冼志锋

13928669078

郑泽丰

13929969779

清远市

 

13631473863

 

13570202247

潮州市

刘茂生

15820234953

贾雪飞

13922291764

揭阳市

刘茂生

15820234953

贾雪飞

13922291764

云浮市

麦锦伦

15915735780

郑泽丰

13929969779

顺德区

余志鑫

18825409561

郑泽丰

13929969779

第一联系人:马荣 13512754887

 

附件5:统保示范项目工作小组人员名单

  ________市工作小组名单

 

成员

姓名

部门及职务

联系电话

传真

电子邮箱

组长

         

副组长

         
         
         

成员

         
         
         
         
         

   附件6

 

_______市养老机构明细表

序号

地区

养老机构名称

登记属性

地址

床位数

实际入住老人数

院长姓名

联系方式

是否购买养老机构责任保险

保险截止日期

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

相关附件:附件6+广东省养老机构明细表.xls